بررسی اثربخشی درمان اجتماع مدار بر کارکردهای اجرایی، حافظه شرح‌حال- قسمت 4


کارکردهای اجرایی توسط سیستم های عصبی که حداقل تا حدی در قشر پیش پیشانی قرار دارند، واسطه‌گری می‌شوند (گیانکولا، موس و مارتین ، 1996). بعضی از محققین حتی تمایل دارند که تعریف عملکرد اجرایی را به آنچه لوب پیشانی انجام می‌دهد، فرو کاهند؛ اما این‌گونه تعریف، مشکل‌ساز است. به دلیل پیچیدگی ارتباطات بین لوب پیشانی و نواحی دیگر مغزی، دشوار است که مطمئن شویم آیا عملکردهای اجرایی به‌وسیله خود لوب پیشانی، مسیرهای عصبی که پیشانی را به دیگر نواحی مغزی متصل می‌کند، یا هر دو ایجاد می‌شود. با توجه به فقدان شواهد روشن دال بر لوکالیزاسیون کارکردهای اجرایی، شاید بیشترین چیزی که در این مورد بتوان گفت این است که لوب پیشانی به‌طور واضح در کارکردهای اجرایی دخالت دارد. با در نظر داشتن این ابهامات در ذهن است که پنینگتون، از واژه “استعاره پیشانی” استفاده کرده است تا روشن سازد که ماهیت واقعی ارتباط بین کارکردهای اجرایی و لوب پیشانی شناخته‌شده نیست. علاوه بر آن بدون داشتن دانش مستقیم از نوروپاتولوژی (از طریق تصویربرداری عصبی یا بررسی مستقیم آناتومیک)، در مورد کارکردهای اجرایی تنها می‌توان به استنباط دست زد. در هنگامی‌که عملکرد افراد دچار اختلالات تکاملی یا شخصیتی را در آزمونه‌ای عصب روان‌شناختی با عملکرد آن‌هایی که بعدا در طول زندگی به نوروپاتولوژی دچار می شوند، مقایسه کنیم نیز مشکلات مشابهی بروز می‌کند. تظاهرات رفتاری این پدیده‌ها ممکن است مشابه به نظر برسد، درحالی‌که علت آناتومیک آن‌ها کاملاً متفاوت است (مورگان و لیلینفلد ، 2000).
نکته دیگری که به نظر می‌رسد در اغلب پژوهش‌های مرتبط با کارکردهای اجرایی بدان توجه نشده است، استفاده از یک‌پایه نظری برای کارکردهای اجرایی است. اخیرا میاک و همکاران (۲۰۰۰) با مرور نظریه‌های مختلف کارکردهای اجرایی و با استفاده از روش تحلیل عامل تائیدی نظریه‌ای از کارکردهای اجرایی را معرفی کرده‌اند که شامل ۳ زیر بعد است: ۱) تغییر بین تکالیف یا مجموعه‌های ذهنی (تغییر آمایه)، ۲) به‌روزرسانی و بازبینی بازنمایی‌های حافظه فعال (به‌روزرسانی)، ۳) بازداری پاسخ نیرومند (بازداری). فقدان پایه نظری در پژوهش‌های کارکردهای اجرایی، گاهی موجب شده است که بعضی از مؤلفه‌ها نادیده گرفته شود و تنها یک مؤلفه بانام کارکردهای اجرایی موردبررسی قرار گیرد و یا ابزارهای نامناسب مورداستفاده قرار گیرد که شامل هر سه مؤلفه نمی‌باشد.
۲-۴-۲- کارکردهای اجرایی در اعتیاد
مصرف مواد موجب آسیب‌هایی در عملکرد شناختی ازجمله حل مسئله، برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی، یادگیری مطالب جدید، توانایی‌های فضایی بینایی، انعطاف پذیری شناختی و مهارت به یادسپاری می‌شود (آردیلا و همکاران، ۲۰۰۷) از این میان تفکر انتزاعی، انعطاف پذیری شناختی و پایداری و بازداری پاسخ حتی پس از گذشت سال‌ها از مصرف مواد وجود خواهد داشت (نول و همکاران، ۲۰۰۷). ولع مصرف و عود مکرر می‌تواند بر اساس تغییراتی که در کارکردهای اجرایی ناشی شده است تبیین شود. مطالعات متعددی نشان داده‌اند مصرف مواد محرک باعث تغییراتی در لوب پیشانی می‌شود که این بخش مسئول کارکردهای اجرایی می‌باشد (ویولا و همکاران،‌۲۰۱۳). گاروان (۲۰۰۴) معتقد است در نقص کنترل تکانه افراد مصرف‌کننده کوکائین با کاهش فعالیت شکنج قدامی و قطعه پیشانی ارتباط دارد د و نواحی هایی که تصور می‌شود در اعمال کنترل شناختی نقش بسیار مهمی دارند.
در کل کارکردهای اجرایی به عنوان یکی از مهمترین دلایل عود و ولع مصرف شناخته شده است کهامروزه در درمان اعیتاد، به این عانل در برناهه های توانمندسازی شناختی به عنوان راهی برای افزایش توانمندی فرد معتاد در مقابل واع مصرف و عود، استفاده می شود، از این رو درمان های اثربخش، بایستی به این عامل توجه داشته باشند، به همین خاطر، کارکردهای اجرایی نیز یکی دیگر از متغیرهای انتخاب شده این پژوهش می باشد.
۲-۵- درمان اجتماع مدار
درمان اجتماع مدار یا TC عامل سبب‌ساز اختلال اعتیاد را وجود شخص می‌داند که همه جنبه‌های رفتاری، شناختی، هیجانی و جسمانی او را تحت تأثیر قرار می‌دهد. ترک جسمی و سم‌زدایی از دید این نوع درمان، مانند تمام درمان‌های مبتنی بر اصول علمی و استاندارد، کافی نبوده و تنها آغاز آن است و ضرورت درمان روان‌شناختی در کنار آن احساس می‌شود. لذا رفتارهایی چون عاطفه نامتناسب، عزت‌نفس ضعیف و ناامیدی، رفتارهای درمانی اجتماع درمان‌مدار است (ساکس و همکاران، ۲۰۱۲)، در این نوع درمان از بیماران خواسته می شود آنگونه رفتار کنند که باید باشند و بایستی رفتار کنند نه به صورتی که هستند زیرا رفتار به این صورت باعث تغییر در شناخت و هیجانات به‌صورت مرحله‌به‌مرحله می‌گردد. در یک مرکز درمان اجتماع مدار، اجتماع به فرد کمک می‌کند که بتواند به خودش کمک کند (دی لئون، به نقل از ابراهیمی،1381). آنچه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است سنجش تأثیر چنین روش درمانی پیچیده و چندبعدی به شیوه‌ای کامل و جامع است تا تمامی جنبه‌های اثربخشی آن را در سنجش لحاظ گردد. امروزه یکی از مؤثرترین روش‌های درمان وابستگان به مواد در دنیا، اجتماع درمان‌مدار است. آن‌ها را می‌توان در تمامی کشورهای دنیا مشاهده کرد. اجتماع‌های درمان‌مدار با توجه به نگاه متفاوتی که به درمان و فرد مصرف‌کننده دارد، موجب نوع متفاوتی از درمان در مقایسه با سایر درمان‌ها گردیده است. در این نوع درمان، اجتماع، به‌عنوان درمانگر نگریسته می‌شود و باور بر این است که در یک ساختار درمانی هدفمند و نظام‌مند در اجتماع می‌توان، تغییرات مثبت را برای رسیدن به زندگی درست، در فرد مصرف‌کننده ایجاد نمود (نیل، 2005). مطابق این دیدگاه درمان‌جویان به‌عنوان اعضای اصلی این ساختار معرفی می‌شوند که نه‌تنها در بهبودی خود بلکه در بهبودی دیگر مقیمان مؤثر و حتی تعیین‌کننده می‌باشد. کارکنان نیز که شامل گروه‌ درمانی و اداری می‌باشند به‌عنوان بخشی از اجتماع به آنان نگریسته می‌شود که علاوه بر وظایفی که در خصوص نظارت بر روند درمانی و ساختار اجتماع به کمک مقیمان دارند می‌بایست به‌عنوان الگو نیز رفتار نمایند ازاین‌رو می‌بایست درک عمیق و کاملی از اصول و فلسفه درمان اجتماع مدار داشته باشند که این امر مستلزم دریافت آموزش متعدد و به روز باشد، محیط فیزیکی اجتماع‌ درمان‌مدار نیز می‌بایست مطابق فلسفه درمان اجتماع مدار و باهدف زندگی درست باشد تا بتواند روند بهبودی را در مقیمان تسهیل بخشد. نکته حائز اهمیت دیگر، قابل‌انعطاف و پذیرا بودن رویکرد درمان اجتماع مدار نسبت به سایر روش‌ها و رویکردهای درمانی باشد به‌طوری‌که امروزه در درمان اجتماع مدارهای مختلف دنیا به‌خوبی در مفاهیم و برنامه‌های درمانی آن‌ها رویکردهای مختلف درمانی و فلسفی را شامل نظریه‌های رفتاری، روان تحلیلی، انسان‌گرایی، شناختی و هم‌چنین روش‌های درمانی مانند کاردرمانی، موسیقی‌درمانی، مصاحبه انگیزشی، درمان رفتاری شناختی، هنر درمانی، گروه‌های دوازده‌قدمی و غیره را در درمان اجتماع مدار مشاهده نمود (دی لئون به نقل از ابراهیمی، 1381).
۲-۵-۱- تعریف درمان اجتماع مدار
در سال 1991 نشستی در فدراسیون اروپایی اجتماع مدار در کشور بلژیک برگزار شد و تعریفی از درمان اجتماع مدار بدون مواد ارائه گردید طبق این تعریف درمان اجتماع مدار یک محیط بدون مواد می‌باشد که در آن افراد با مشکل مواد و سایر مشکلات در یک روش سازمان‌یافته و ساختارند برای ایجاد تغییر و امکان‌پذیر نمودن یک زندگی بدون مواد در اجتماع بیرونی با یکدیگر زندگی می‌کنند. درمان اجتماع مدار یک اجتماع کوچک را شکل می‌دهد، که در آن مقیمان و کارکنان در نقش تسهیل گران نقش‌های متمایزی را ایفا می‌کنند و همگی به اصول شخصی وفادار می‌باشند، که تمامی این نقش‌ها باهدف ایجاد فرایند انتقالی از درمان اجتماع مدار به جامعه بیرونی می‌باشد خودیاری و خودیاری متقابل ستون‌های فرایند درمان می‌باشد که در آن مقیم درمان‌جو بازیگر اصلی در رشد فردی، درک بیشتر معنا و مسئولیت زندگی و همین‌طور آسایش و سعادت اجتماع مرکز درمان می‌باشد. درمان اجتماع مدار یک برنامه درمانی داوطلبانه می‌باشد که مقیم با اجبار و برخلاف میل باطنی‌اش در آنجا نگه‌داشته نمی‌شود (اتنبرگ و همکاران، 1993، به نقل از علیپورنیاز، رفیعی، فروزان آمنه و طالبی، 1388). TC یعنی اجتماع درمان‌مدار، جایی که باید زندگی را دوباره آغاز کرد. حدود چهار دهه است که در سراسر دنیا به‌عنوان یک روش مهم شناخته‌شده است. نخستین TC در سال 1953 توسط مارکس ول جونز دریکی از بیمارستان‌های روان‌پزشکی انگلستان برای بیماران روانی راه‌اندازی و در سال 1958 توسط چارز دریچ در کالیفرنیای شمالی بانام سینانون بنیان‌گذاری شد. درحالی‌که حاضر در ایالات‌متحده آمریکا 400 درمان اجتماع مدار وجود دارد و سالانه حدود 100000 نفر در درمان اجتماع مدار مختلف پذیرش می‌شوند (ساکس و همکاران،‌۲۰۱۲).
مرکز درمان اجتماع مدار محیطی است که به افراد کمک می‌کند تا افکار، احساسات و رفتارهای منفی خود را بشناسند آن‌ها را کنار بگذارند و رفتارهای جدید و مناسبی کسب کنند. محیطی است که می‌تواند به افراد یاد بدهدکه چگونه مثل افراد دیگر با مشکلات مقابله کنند و یا با آن‌ها کنار بیایند. محیطی است که به افراد یاد می‌دهد چگونه بدون مواد زندگی کنند (دی لئون به نقل از ابراهیمی 1381).
مرکز درمان اجتماع مدار هرچند ازنظر برنامه‌های خود شباهت‌هایی با سایر محیط‌های اجتماعی مثل مدیر مدرسه و مراکز بازپروری دارد ولی بیشتر شبیه یک روستای کوچک، روابط عاطفی و وابستگی افراد به یکدیگر، مثل افراد یک خانواده است. آن‌ها ممکن است خیلی وقت‌ها با یکدیگر اختلاف پیدا کنند و از یکدیگر دلخور شوند ولی در غم و شادی یکدیگر نیز شریک هستند به افرادی که تجربه بیشتری دارند و رفتار و کردارشان سنجیده‌تر است احترام می‌گذارند و آن‌ها را به‌عنوان بزرگان روستای خود می‌پذیرند و در مواقع بروز مشکلات با آنان مشورت می‌کنند آنچه در ساعت خاصی از خوابی بیدار می‌شوند و هرکدام به کاری مشغول می‌شوند و در زمان‌های فراغت از کار، تفریحات دسته‌جمعی دارند (ساکس و همکاران،‌۲۰۱۲).
۲-۵-۲- دیدگاه‌های درمان اجتماع مدار و وابستگی روانی
درمان اجتماع مدار اختلال اعتیاد را در کل وجود شخص می‌داند که همه جنبه‌های رفتاری، شناختی، هیجانی و جسمانی او را تحت تأثیر قرار می‌دهد، ترک جسمی و سم‌زدایی از دید این نوع درمان مانند تمام درمان‌های مبتنی بر اصول علمی و استاندارد کافی نبوده و آغاز آن است و ضرورت درمان روان‌شناختی در کنار آن احساس می‌شود لذا رفتارهایی چون عاطفه نامتناسب، عزت‌نفس ضعیف ناامیدی، رفتارهای ضداجتماعی، تحمل کم ناراحتی‌ها و ناتوانی در حل مشکلات و کنترل احساس به‌ویژه خشم، عصبانیت، احساس گناه، اضطراب، قضاوت ضعیف، دروغ‌گویی و… به‌عنوان خصوصیات کلی معتادان محسوب می‌شود که نیازمند درمان و برنامه دقیق درمانی است (های ، ۲۰۱۵).
۲-۵-۳- انواع درمان‌های غیر دارویی در درمان اجتماع مدار
درمان‌ها در داخل درمان اجتماع مدار در دودسته اجتماع مدارانه و تخصصی صورت می‌گیرد، در بخش درمان اجتماعی ازآنجاکه این اجتماع از قبل طراحی‌شده لذا سیر صحیح و طبیعی آن توسط خود بیماران به‌صورت خودبه‌خودی و خودکار به سمت بهبود رفتارهای تخریب‌شده قبلی هدایت می‌گردد و بیمار بدون آنکه چندان آگاهی قوی به آن داشته باشد پس از گذراندن دورهٔ درمان متوجه تغییرات شگرفی در رفتار خود می‌شود، بعد اصلی و مهم دیگر بخش‌های درمان‌های تخصصی هستند که عبارت‌اند از گروه‌درمانی، مهارت‌های فردی، آموزش‌های تخصصی، آموزش خانواده و در صورت لزوم، روان‌درمانی‌های اولیه فردی. نکته مهم در درمان‌های تخصصی این است که بیمار پس از ورود و پذیرش در درمان اجتماع مدار تحت حمایت درمانی چند متخصص به‌طور اختصاصی است. بیمار از ابتدا دارای یک روان‌پزشک، یک روانشناس و یک مددکار اجتماعی بوده درصورتی‌که در هر یک از ابعاد فردی و اجتماعی خود نیاز به خدمات مربوطه داشته باشد نی تواند از آن‌ها کمک بگیرد. بیمار در این شرایط هیچ‌گاه تنها نبوده بلکه یک گروه تخصصی او را تا مرحله درمان‌های انتهایی همراهی می‌کند؛ و تنها عامل ضرورت جهت استفاده از این خدمات، خواست و انتخاب بیماران است (علی پور نیاز و همکاران، 1388).
بر اساس نگرش مرسوم فرض بر آن است که فرد وابسته به مواد تنها بایستی توسط داروهای مختلف تحت مداوا قرار گیرد، اما واقعیت آن است که وابستگی به مواد یک بیماری است که در سه جنبه گسترده زیستی، روانی و اجتماعی در فرد حادث‌شده است لذا نگرش محدود به آسیب‌های زیستی بیمار موجب غفلت از ابعاد گسترده‌تر روانی اجتماعی فرد شده و درنهایت این محدودیت به خود بیمار معطوف می‌گردد و اعتقاد بر آن است که در حال حاضر، احتمال درمان بیمار وابسته به مواد وجود ندارد. لذا درمان اجتماع مدار با جبران این نقص درمانی در بعد مکمل درمان‌های دارویی به دو بعد روان و اجتماعی فرد پرداخته و به درمان آسیب‌های احتمالی موجود در این جنبه انسانی می‌پردازد؛ و در این راستا اهداف اساسی خاصی را دنبال می‌کند (خزائلی، ۱۳۸۰).
بیمار بازندگی در درمان اجتماع مدار در کنار کسانی که مشکلات مشابه دارند و با کمک گروه‌های فعال درمانی و متخصص در این مراکز شامل روان‌پزشک، روانشناس، مددکار و درمانگر می‌آموزد عادات منفی و رفتارهای نامناسب خود را که در تنهایی یا محیط‌های نامناسب کسب کرده است در جمع و به‌صورت مرحله‌ای تغییر داده و نیز خود سرمشقی برای دیگران با توجه به درجه موفقیت خود گردد، هر بیمار در بدو ورود در سلسله‌مراتب خاصی قرار می‌گیرد و وظایفی به عهده دارد و در یک‌روند صعودی با نشان دادن عملکرد مثبت، پاداش دریافت کرده و می‌تواند تا مرحله مدیر شدن صعود کند این سلسله‌مراتب به فرد یاری می‌دهد با کسب مهارت‌ها و آداب اجتماعی، مسئولیت‌پذیری و بلوغ را بیاموزد و یاد بگیرد چگونه در اجتماعات بزرگ‌تر مشارکت صحیح داشته باشد (دی لئون به نقل از ابراهیمی 1381).
بر این اساس درمان اجتماع مدار یک برنامه ساختاریافته و نظارتی قوی است که برای درمان مسائل و مشکلات رفتاری، هیجانی و خانوادگی مصرف‌کنندگان مواد طراحی‌شده است درمان اجتماع مدار بر خودیاری، رشد فردی و حمایت همسالان تأکید دارد. همه افراد در درمان اجتماع مدار اعضای یک خانواده هستند و یک برنامه اقامتی را که شامل یک سری مراحل که از جهت‌یابی آغاز تا مراقبت پس از بهبودی ادامه می‌یابد و طول دوره اقامت در آن از یک ماه تا 3 الی 6 ماه می‌باشد (مینکلر و والدشتاین، 2003). هدف در درمان اجتماع مدار تغییرات کلی در سبک زندگی یک معتاد است که شامل پرهیز از مواد مخدر، ایجاد صداقت فردی، کسب مهارت‌های اجتماعی، حذف عقاید ضداجتماعی و رفتارهای غیرقانونی است برنامه روزانه در درمان اجتماع مدار شامل صبح گاه، نیایش، پرچم، صبحانه، کلاس صبح، کاردرمانی صبح و کلاس‌های درمانی زیر نظر گروه درمان گنجانده‌شده است (کارول ، 2000) اصول اساسی در درمان اجتماع مدار که به مورداجرا گذاشته می‌شوند عبارت‌اند از:
پرهیز از مصرف مواد، پرهیز از رفتارهای غیر اخلاقی، پرهیز از خشونت، جدا شدن از زندگی اعتیادی، باور به لزوم یادگیری زندگی سالم اجتماعی، باور به لزوم تلاش برای تقویت مهربانی، صداقت و مسئولیت‌پذیری، باور به لزوم کمک گرفتن و کمک کردن به دیگران، تغییر گام‌به‌گام، حرکت به جلو هرچند با مقادیر متفاوت- احترام به خود و دیگران، تغییر از طریق مشارکت، فعالیت و کنکاش در خود، تلاش در جهت تقویت معنویت از طریق برنامه‌های مختلف، وجود قوانین و سلسله‌مراتب اجتماع درمان‌مدار یکی از روش‌های درمان غیر دارویی اعتیاد می‌باشد که در آن به همه مقوله‌های ایجادکننده بیماری از جنبه‌های زیستی، روانی و اجتماعی به‌صورت همزمان و با الویت ابعاد روانی، اجتماعی می‌پردازد. این طرح که پس از کشورهای توسعه‌یافته در چند سال اخیر در سطح مراکز استان‌ها، توسط سازمان بهزیستی کشور اجراشده است با نگرشی متفاوت از مراکز بازپروری سابق و کلینیک‌های ترک اعتیاد و سایر روش‌های درمانی و پزشکی، بر دیدگاه روشنی مشتمل بر چهار مفهوم 1- اختلال مصرف مواد 2- شخص معتاد 3- بهبودی 4- زندگی سالم و درست بناشده است، مدل درمان اجتماع مدار نیازمند محیط فیزیکی مناسب، سازمان اجتماعی خاص، سرپرستان، روابط و مراحل، برنامه‌ها و مجموعه روش¬ها شامل تشویق و تنبیه، امنیت، جلسات اجتماع، گروه‌های اجتماع و گروه‌های مواجهه است که ضمن حفظ کلیت اجتماع، فرایند تغییر در رفتارها، شناخت‌ها، عواطف، تجربیات و هویت فرد را به دنبال دارد، از دیدگاه درمان اجتماع مدار مصرف مواد، اختلال پیچیده‌ای در کلیت فرد است که الگوهای رفتاری و فکری خود تهدیدکننده و خود مخرب، آشفتگی در سبک زندگی و عملکرد فرد را آشکار می‌سازد باوجودی که اثرات ژنتیکی، فیزیولوژیکی شیمیایی مواد شناخته‌شده است؛ اما از این دیدگاه خود فرد باید مسئولیت اولیه اختلال و بهبودش را بپذیرد و لذا اعتیاد یک علامت است نه جوهر و اصل اختلال. به‌عبارت‌دیگر، اختلال استعمال مواد از مصرف‌کنندگان مواد جدا نیست و آشفتگی‌ها و کنش‌های نامناسب افرادی که وارد درمان می‌شوند، نمایانگر اختلال اساسی‌تری در کل شخصیت آن‌هاست (دی لئون، ترجمه ابراهیمی 1381).
۲-۵-۴- دیدگاه درمان اجتماع مدار در مورد فرد معتاد
از این نگرش، هسته اصلی اختلال اعتیاد، فرد است که به‌عنوان یک موجود اجتماعی و روان‌شناختی به آن نگریسته می‌شود اینکه افراد چگونه رفتار